Anmeldeformular

Vereinbartes Datum* (z.B. 04.07.2014):

Vereinbarte Uhrzeit* (z.B. 09:45):

Vereinbarte Dauer der Sitzung*:

2 Stunden4 Stunden

Vereinbarter Preis*:

330,00 EUR**180,00 EUR**Sonderpreis 99,00 EUR

Ihr Name*:

[honeypot lastname]

Ihre Postanschrift:

Ihre E-Mail-Adresse*:

[honeypot email]

Ihre Telefonnummer*:

Ihre Handynummer:

Ihre Alter:

Bestehende Schwangerschaft:

– Bitte auswählen –JaNein

Erfahrungen mit Drogen in der Vergangenheit:

– Bitte auswählen –JaNein

Erkrankungen*:

keine KrankheitenEpelepsiestarkes Asthmasonstige Anfallserkrankungenandauernd starke Schmerzenerhebliche Kreislaufproblemeansteckende Erkrankungen (Hepatitis, HIV ect.)Herz-ErkrankungenProbleme mit Schultern, Armen oder Händensonstige schwere Körperliche ErkrankungenKörperliche oder Geistige Behinderungenin Behandlung bei Psychiater oder Neurologenschwere psychische ErkrankungenAbhängigkeit von MedikamentenDrogenabhängigkeit (außer Tabak)Canabis-KonsumAlkoholabhängigkeitADS, ADHS oder HKS

Erläuterungen zu den Erkrankungen*: (falls zutreffend)

Gewünschtes Behandlungsziel:

RaucherentwöhnungGewichtsreduktionanderes Thema

Gewünschtes Thema:

* Pflichtfeld
** Die Preisangaben verstehen sich inkl. MwSt.